Inschrijven locatie Haarlem - Tandent - Kliniek van Tandheelkunde

Wilt u patiënt worden bij Tandent Locatie Haarlem?

Wij nemen in nog cliënten aan onder voorbehoud. Bij interesse kunt u het inschrijfformulier invullen en wij zullen dan zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Inschrijfformulier locatie Haarlem

Vul het onderstaande formulier in of neem contact met ons op.

Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw

Adresgegevens

Straatnaam en huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Contactgegevens

Telefoonnummer thuis

Telefoonnummer werk

Mobiel

Emailadres

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze privacy verklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

TanDent biedt een breed scala aan tandheelkundige behandelingen door tandheelkundig professionals. Wij streven naar mondzorg van een hoge kwaliteit, gecombineerd met een familiaire sfeer en persoonlijke benadering naar onze patiënten.